最近的研究记录了 PCNL 后同侧肾实质体积下降 21%。超过 15% 的患者在 PCNL 期间出现术中并发症。这些问题包括胸膜损伤与相关的气胸/胸水（16% 用于肋上通路或 4.5% 用于肋下通路）、集合系统外渗（7.2%）和术中出血需要输血 (5%–7%) 或手术放弃 (1.7%)。更罕见的是对同侧器官如肝脏、脾脏或结肠的损伤 (0.2%–0.8%)。

　　超脉冲铥激光器 (sTFL)主要优点。第一，激光能量可以通过小至50u的光纤传输，从而促进输尿管镜的冲洗和偏转。其次，激光碎石术的 sTFL 工作在 1940 纳米，接近水吸收峰的波长；考虑到结石本身通常存在水界面，这会更有效地将能量传输到目标并可能有助于碎裂。第三，sTFL 激光器单元重 38 公斤，与其他当前可用的激光设备相比，重量减轻了 6 倍以上，更便于运输。第四，sTFL 具有较低的电压要求，因此可以在有插座的在任何手术室情况下使用。第五，二极管组装比 Ho:YAG 更简单，从而降低了维护成本。

　　尽管最近关于输尿管通路鞘有 26% 的高度损伤（即输尿管全层裂开）的报告，担忧UAS急性输尿管创伤的是合理的，但对输尿管通路鞘后输尿管狭窄形成的担忧似乎还不能证明是不合理的。无论是否使用 UAS，输尿管镜检查后输尿管狭窄的发生率相似：分别为 1% 至 1.4% 和 0.35% 至 1%。

　　经皮肾镜取石术有严重并发症的风险，学习曲线长，并且可以导致功能性肾实质减少。今天输尿管软镜技术的发展趋势格外强大，软镜技术进步包括新型输尿管通路鞘的应用、新激光技术、结石碎片排出方法的改进以及多功能输尿管镜的开发。与钬激光器相比，超脉冲铥激光能量可以传输通过小至50um的纤维，从而促进输尿管镜的冲洗流动和偏转。其次，它提供了更有效的能量传输，同时允许较低的脉冲能量和更高的频率。最后，铥激光具有更好的便携性和更低的电压要求，允许在任何手术室使用。对输尿管生理学知识的进一步理解，促进了更符合工程学的输尿管通路鞘的研发，以及铥激光的出现、更新输尿管镜的研发推进了此项技术的普及，无论结石大小或位置如何，都可能将逆行肾内手术推向肾结石处理的最前沿。

　　Willard Goodwin 博士在 1950 年代首次报道了通过经皮方法进入肾脏的方法，并放置了肾造瘘管。20 多年前，Fernstrom 和 Johansson 博士于 1976 年扩大了经皮穿刺术的应用。肾造瘘的通道不仅仅应用于引流，同时成为去除肾结石的途径，从而将经皮肾镜取石术 (PCNL) 引入泌尿科的领域。

　　到 1980 年代中期，PCNL成功率开始得到广泛报道。随着X线透视和肾脏超声检查的改进、肾造口术快速扩张的新方法以及有效碎石装置（例如，超声、气动和 激光）将 PCNL 提升到当今的治疗较大结石的前沿。到 2021 年，需要治疗尿石症的开放式外科手术已经是一种罕见的事件。

　　随着 PCNL 的广泛采用，经皮肾穿刺的陡峭学习曲线变得更加明显。获得肾通路成为泌尿科医生 PCNL 中最具挑战性的步骤。对于愿意学习这项技能的泌尿科医生来说，学习曲线通常太陡峭，病例太少，因为获得PCNL能力，大约需60 例 PCNL ；实际上，可能需要多达 115 例病例才能达到标准操作时间和最低辐射剂量水平。由于对辐射暴露的担忧，还研究了超声引导下的 PCNL；然而，即使采用这种无辐射方法，学习曲线 个病例不等。因此，泌尿科医生要熟练使用该方法至少需要 2 到 5 例PCNL /月。增加内窥镜辅助肾造瘘，减少了透视检查时间，和提高了肾造瘘穿刺的效率，但这种方法需要使用输尿管镜和能够保持所需肾盏点的内窥镜图像的助手。即将到来的是使用由电磁引导控制的机器人穿刺，这样输尿管镜或逆行导管携带定位装置，针头可直接进入识别的肾盏。优势包括无需辐射暴露的实时 3 维靶向穿刺。

　　PCNL 并发症的范围从轻微到致命 (0.3%)。在某种程度上， PCNL 手术风险进一步复杂化。许多尿石症患者患有代谢综合征，由于肥胖以及糖尿病、高血压和高脂血症，造成了具有挑战性的手术问题。超过 15% 的患者在 PCNL 期间出现术中并发症。这些问题包括胸膜损伤与相关的气胸/胸水（16% 用于肋上通路或 4.5% 用于肋下通路）、集合系统外渗（7.2%）和术中出血需要输血 (5%–7%) 或手术放弃 (1.7%)。更罕见的是对同侧器官如肝脏、脾脏或结肠的损伤 (0.2%–0.8%)。不良事件与术中并发症一样常见或更常见。在对 300 名 PCNL 患者的回顾中，27% 的患者出现术后全身炎症反应综合征；败血症发生率为 8%。由 Endourological Society 临床研究办公室完成的多中心(CROES) 评估从 2007 年到 2009 年，在提交审查的 5800 份 PCNL 中，15% 有并发症。作为 Koras 及其同事的单一机构研究，CROES 研究发现术后发热是最常见的并发症（10.5%），其次是出血（7.8%）、输血（5.7%）、肾盂穿孔（3.4%） 、手术放弃 (1.7%) 和胸水 (1.8%)。在其他研究中，7% 至 15% 的术后在肾造口术部位立即发生（24 小时）尿漏，而其中1.5% 至 3% 的患者渗漏持续存在。围手术期轻度疼痛和不适很常见；然而，只有不到 1% 的患者会出现长期术后疼痛。

　　除了术中和围术期不良事件外，PCNL 的晚期或延迟并发症也同样令人担忧。漏斗部狭窄虽然罕见，但由于手术过程中漏斗部尿路上皮的医源性撕裂而发生，并可能导致漏斗部最终闭塞并伴随该部分肾脏功能丧失。在对肾脏影响的系统评价中PCNL 后的功能，Reeves 及其同事指出了术后肾功能恶化的危险因素：多个经皮肾造口术、术前肾功能差、糖尿病、术后尿路感染和复杂/冗长的手术。事实上，最近的研究记录了 PCNL 后同侧肾实质体积下降 21%。在 PCNL 前后使用核肾扫描， Aguiar 及其同事证明了大多数患者肾脏穿刺通路部分的局部肾功能下降。在一项对 75 名接受 PCNL 前后锝-99m二巯基琥珀酸扫描的患者进行的随机对照试验中，U¨nsal 及其同事发现，尽管直接肾功能功能得以保留或改善，18% 的患者出现新的局灶性皮质缺损。这些实质损失是否会影响长期（即 /5 1 年）术后肾功能尚未确定。

　　减轻传统 30F-PCNL 肾造瘘道并发症的一种方法，是减小肾造瘘通道的直径。PCNL 的小型化导致了 mini-PCNL（通道尺寸从 15 到 24F）的发展。使用这些较小的通道降低了并发症发生率（ 7.9% 与 20.5%）并降低了输血率（3.7% 与 7.9%），同时缩短住院时间，减少放置术后肾造瘘管的需要；然而，随着这些改进，无石率有所下降。mini- PCNL 的支持者反驳说，虽然这些 SFR 低于传统 PCNL，但在类似的情况下，它们优于输尿管镜检查。

　　PCNL的进一步小型化，使人们研发出ultramini-PCNL（管道大小为11-13Fr）和micro-PCNL（管道大小为4.8-10Fr）的发展。尽管通道大小大幅减少，但与输尿管镜检查/逆行肾内手术（RIRS）的比较，揭示 micro-PCNL 与更多的失血、更多的疼痛和更多的镇痛剂使用相关。尽管如此，mini-PCNL 的适应症是治疗下极肾结石，这些结石通常逆行输尿管镜检查可能无法触及。

　　尽管与传统 PCNL相比，微型 PCNL 并发症发生率较低，但仍高于输尿管软镜 (FUS)（即 RIRS 。然而，FUS 有明显的局限性，最明显的是比 PCNL 的无石率低。事实上，目前 FUS 的无石率与冲击波碎石术 (SWL) 无明显大不同，而且， FUS 是一种比 SWL 更具侵入性的手术方法。

　　关键问题是：“新软镜技术能否提高 FUS 成功率，直到它们达到与传统 PCNL 相媲美或超过其成功率？”目前，FUS 发展的势头正猛。这些进步包括输尿管通路鞘的改变、新的激光技术、结石碎片排出方法的改进以及多功能输尿管镜的开发。如果这些进步充分发挥其潜力，PCNL 很可能会走开放式结石手术的道路，并成为泌尿科丰富历史的一部分。

　　输尿管通路鞘 (UAS) 的出现为肾盂提供了简单、反复使用的通路。使用 UAS 可改善冲洗流量并降低肾内压。即使将冲洗压力设置为 200 cm H2O，UAS 仍将肾盂内压力保持在低于 30 cm H2O。此外，研究表明，UAS 的部署延长了输尿管软镜的“寿命”，同时每个手术病例最多 10 分钟，估计每次手术可以节省 700 美元的成本。迄今为止，尚未证明UAS 可以改进 SFR。由于担心急性输尿管损伤或迟发生输尿管狭窄的形成，超过四分之一的泌尿科医生不使用 UAS，而其余大多数泌尿科医生选择了手术所需的最小 UAS。尽管最近关于 26% 的高度损伤（即输尿管全层裂开）的报告，肯定了担忧UAS急性输尿管创伤的是合理的，但对输尿管狭窄形成的担忧似乎还不能得以证明是不合理的。值得注意的是，尽管先前的动物研究显示 UAS 置入后输尿管灌注减少，缺血甚至局灶性输尿管坏死，UAS 的临床使用并未导致镜下输尿管狭窄的发生率更高。在 130 名患者的一系列研究中，Delvecchio 及其同事发现，只有一名患者在后续影像学检查中出现狭窄 (1.4%)。同样，在输尿管镜检查的 CROES 研究以及其他报告中，无论是否使用 UAS，输尿管镜检查后输尿管狭窄的发生率相似：分别为 1% 至 1.4% 和 0.35% 至 1%。说明输尿管镜操作或碎石是造成术后输尿管狭窄发生的主要原因。

　　与放置最小（即 11-12Fr）UAS 的方法不同，新兴研究表明，放置最大为16Fr的 UAS 是可取的。这方面的研究表明，最大的 UAS 可提供更有效的结石提取，无石率更高。鉴于希望安全放置更大的 UAS，假设使用输尿管壁松弛剂，如α受体阻滞剂，可能有益。事实上，在对 72 名无支架患者的回顾性研究中，接受 1 周坦索罗辛治疗的患者 16Fr UAS 的成功置管率为 87%，而非坦索罗辛组为 43%。随后，在 135 名患者的前瞻性随机对照试验中，Koo 及其同事发现，术前 α 阻滞和 UAS 的缓慢置管可能会减少放置UAS 所需的力量。事实上，Koo 及其同事指出在 UAS 插入期间可以安全地施加高达 600g (5.88N) 的力而不会损伤输尿管。在一项类似的工作中，尽管是在猪输尿管中，使用一个UAS内置 力传感器，能够测量百分之一牛顿的力，Kaler 及其同事发现显着的输尿管损伤(PULS / 53) ，如果施加的力小于 6 N，则可以常规避免，从而证实了 Koo 及其同事的发现；仅当施加的力超过 8.1 N 时才会注意到高度损伤 (PULS /=3) 有了这些信息，相同的研究人员开始对 200 名患者进行临床研究，其中建议不超过 6N 放置 UAS。在这些患者中，61% 的病例使用了 16Fr UAS，平均峰值力为 5.7N。小于 6N施加力时未遇到严重的输尿管损伤。16Fr UAS 成功通过的预测因素包括先前的结石手术、支架和坦索罗辛，以及最近治疗的菌尿。此外，在未接受过手术或留置支架的患者中，术前坦索罗辛有利于放置 16Fr UAS。在随访中，无狭窄病例的发生 。目前，正在努力创造一种廉价、易于放置并具有力传感装置的UAS，当置入力达到 6N 时，会报警。有了这种性质的设备，可以避免或减少输尿管损伤。更多的泌尿科医生感觉使用更大的 UAS 会很舒服。如果超过 60% 的接受 16Fr UAS， 而置管力不超过 6N 的安全阈值，那么就可以考虑主流的UAS应为16Fr。

　　问题是有医生则会提出：“有多少病人可能接受放置18Fr ，甚至 20Fr UAS？”。为了回答这个问。

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